1. ПІБ*
2. Телефон*
3. Ел.пошта*
4. Дата народження*
5. Область* — Оберіть область —Вінницька областьВолинська областьДніпропетровська областьДонецька областьЖитомирська областьЗакарпатська областьЗапорізька областьІвано-Франківська областьКиївська областьКіровоградська областьЛуганська областьЛьвівська областьм.Київм.СевастопольМиколаївська областьОдеська областьПолтавська областьРівненська областьСумська областьТернопільська областьХарківська областьХерсонська областьХмельницька областьЧеркаська областьЧернівецька областьЧернігівська область
7. Діяльність в рамках партії ВолонтерЕкспертЧлен партії
8. Чим я можу бути корисний для партії Фінансова допомогаУчасть в акціях партіїМожу робити репости інформації партії на своїй сторінці в фєйсбук Інше
9. Даю згоду на обробку персональних данных Погоджуюсь з умовами політики конфіденційності
